STF decide que planos de saúde devem cobrir tratamentos fora da lista da ANS, desde que cumpram cinco critérios técnicos

Requisitos deverão ser observados cumulativamente, entre eles o da comprovação científica de eficácia e segurança

Foto: Antonio Augusto/STF

Por maioria de votos, o Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu, nesta quinta-feira (18), que os planos de saúde devem autorizar tratamentos que não estejam previstos na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que observem cinco critérios técnicos fixados pelo Tribunal.

Segundo a decisão, o tratamento precisa:

– ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;

– não ter sido expressamente negado pela ANS nem estar pendente de análise para inclusão no rol;

– não possuir alternativa terapêutica adequada já listada pela ANS;

– contar com comprovação científica de eficácia e segurança;

– e estar registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

A decisão foi tomada no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7265, ajuizada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas), que questionava alteração na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) introduzida pela Lei 14.454/2022. A norma determinou que as operadoras devem custear tratamentos fora da lista da ANS, desde que cumpridos determinados critérios.

Equilíbrio e prevenção de litígios

No voto que conduziu o julgamento, apresentado na quarta-feira (17), o juiz Luís Roberto Barroso (relator) destacou que a redação da lei reduziu a capacidade de gestão de risco das operadoras e poderia aumentar a judicialização de demandas na saúde suplementar. Para ele, o objetivo é garantir a proteção dos beneficiários sem comprometer a viabilidade econômica dos planos.

Barroso explicou que os critérios adotados foram inspirados nas teses de repercussão geral fixadas pelo STF (Temas 6 e 1.234), que tratam do fornecimento judicial de medicamentos pelo SUS. Segundo ele, as adaptações foram necessárias para harmonizar os regimes público e privado e evitar que as operadoras assumam obrigações superiores às do Estado, sem respaldo em evidências científicas sólidas.

O julgamento também estabeleceu que a Justiça só pode autorizar tratamento ou procedimento fora do rol da ANS se forem cumpridos os critérios técnicos e se houver comprovação de negativa ou demora excessiva da operadora na autorização.

Acompanharam o relator os juízes Cristiano Zanin, André Mendonça, Nunes Marques, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Ficaram vencidos os juízes Flávio Dino, Edson Fachin, Alexandre de Moraes e a juíza Cármen Lúcia, que consideraram a norma constitucional. Para essa corrente, a lei já prevê exceções para procedimentos não cobertos e cabe à ANS definir os critérios técnicos para autorização de novos tratamentos.