Nova regulamentação amplia o papel da Ouvidoria, que passa a ser um dos principais instrumentos de monitoramento da qualidade do atendimento e da capacidade das operadoras de resolver as demandas dos beneficiários
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| Foto: Reprodução Marcello Casal Jr/Agência Brasil |
Um ano após a entrada em vigor da Resolução Normativa (RN) nº 623/2024, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) consolida um novo modelo de fiscalização para o setor de saúde suplementar. Em vez de concentrar esforços apenas na aplicação de sanções, a agência passa a avaliar, cada vez mais, a capacidade das operadoras de prevenir conflitos, solucionar demandas dos beneficiários e aperfeiçoar continuamente seus processos de atendimento.
A principal transformação promovida pela norma está no fortalecimento da Ouvidoria. Antes voltada principalmente ao atendimento institucional, ela passa a exercer um papel estratégico na governança das operadoras, monitorando a resolutividade das demandas e gerando indicadores que subsidiam a própria fiscalização da ANS. Com isso, a qualidade do atendimento deixa de ser apenas um diferencial competitivo para se tornar um parâmetro regulatório.
Esse novo modelo, conhecido como regulação responsiva, estimula as operadoras a resolverem os problemas antes que eles evoluam para reclamações administrativas ou ações judiciais. Além disso, cria mecanismos de incentivo ao bom desempenho: empresas que atingem as metas de excelência estabelecidas pela ANS podem obter redução nas penalidades, enquanto aquelas que apresentam baixo desempenho ficam sujeitas ao agravamento das multas.
Para o gestor jurídico do Plano Brasil Saúde, Dr. Renan Cruz, a RN 623 representa uma das mudanças mais relevantes já promovidas pela agência na relação entre operadoras e beneficiários.
"A mudança mais relevante da RN 623 é transformar a capacidade de resolver o problema do beneficiário em um verdadeiro indicador regulatório. A qualidade do atendimento deixa de ser apenas uma questão de relacionamento com o cliente e passa a influenciar diretamente a forma como a operadora é fiscalizada pela ANS. Isso exige uma atuação muito mais integrada entre Ouvidoria, atendimento, jurídico e compliance, além de fortalecer uma cultura baseada em prevenção, transparência e melhoria contínua dos processos", afirma Cruz.
A nova regulamentação também amplia os direitos dos consumidores ao estabelecer regras mais claras para o atendimento. Entre as principais mudanças estão a definição de prazos objetivos para resposta às solicitações, a obrigatoriedade de fundamentar formalmente eventuais negativas de cobertura em linguagem acessível e o direito de solicitar a reanálise do caso pela Ouvidoria.
Outro avanço importante é a exigência de maior transparência na comunicação com os beneficiários. Expressões genéricas como "em análise" ou "em auditoria" deixam de ser aceitas como resposta, tornando obrigatória a indicação dos fundamentos contratuais ou legais que justificam uma eventual negativa. Na avaliação do Plano Brasil Saúde, essas medidas aumentam a previsibilidade do processo e tendem a reduzir conflitos, ao oferecer informações mais claras durante toda a jornada do usuário.
Integração entre áreas fortalece a governança
As mudanças também exigem uma revisão da estrutura interna das operadoras. Entre as adaptações previstas estão a implementação de metodologias para medir a resolutividade das demandas, a integração dos diferentes canais de atendimento, a preservação dos registros das interações com os beneficiários e o fortalecimento da atuação conjunta entre Ouvidoria, atendimento, jurídico e compliance.
“Esse modelo integrado permite identificar falhas recorrentes, aperfeiçoar processos internos e promover respostas mais rápidas e consistentes aos beneficiários, reforçando uma cultura de melhoria contínua”, destaca Paulo Bittencourt, CEO do Plano Brasil Saúde.
Plano Brasil Saúde leva desafios operacionais ao debate com a ANS
Como parte das discussões sobre o primeiro ano de vigência da RN 623, representantes do Plano Brasil Saúde participaram, em 1º de julho, do evento promovido pela ANS no Rio de Janeiro, para avaliar os resultados da nova regulamentação. Na ocasião, a operadora apresentou uma questão prática que vem sendo enfrentada por diversas empresas do setor: o descompasso entre o prazo de sete dias úteis para resposta da Ouvidoria, previsto na RN 623, e o prazo de cinco dias úteis para conclusão das Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) assistenciais, estabelecido pela RN 483/2022.
Segundo a empresa, quando os dois procedimentos tratam do mesmo caso, a contagem simultânea dos prazos pode gerar descumprimentos técnicos, mesmo quando a operadora atua dentro dos prazos previstos pela própria regulamentação.
Como proposta de aperfeiçoamento, o Plano Brasil Saúde defendeu que a ANS avalie a suspensão da contagem do prazo da NIP enquanto o caso estiver em análise pela Ouvidoria, desde que o beneficiário seja informado sobre o andamento do processo. A agência demonstrou abertura para discutir ajustes dessa natureza, reforçando que o novo modelo regulatório deverá evoluir a partir da experiência prática das operadoras e dos próprios beneficiários.
Na avaliação do Plano Brasil Saúde, a tendência é que a RN 623 contribua para consolidar um ambiente regulatório mais moderno, orientado por indicadores de resolutividade, transparência e eficiência, fortalecendo a confiança na relação entre operadoras, beneficiários e o órgão regulador.
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